Artikkelit - Hoidot ja kuntoutus

Muut niskavammat ja niskavaivat + Muut sairaudet. Ehdota hyviä linkkejä palaute-osiossa!

Artikkelit - Hoidot ja kuntoutus

ViestiKirjoittaja DirtyDeeds » 12 Touko 2009, 13:25

Tähän ketjuun on tarkoitus kerätä muiden kuin Whiplash-vamman hoitoon ja kuntoutukseen liittyvät tärkeimmät löytämämme artikkelit/ referaatit tai vastaavat. Näistä monet on kopioitu myös keskustelupuolelle, jotta niitä voisi myös kommentoida ja niistä voisi keskustella.

Tähän ensimmäiseen viestiin kerätään myös sisällysluetteloa tämän ketjun artikkeleista:


SISÄLLYSLUETTELO

- Selän kuntoutus Australian malli poikkeuksellisen tehokas!
(suomeksi, referaatti kirjasta "Spinal Stabilization: The New Science of Back Pain, 2nd Edition")
- Australian malli eli motorisen kontrollin kuntoutusmalli - osa 2
- Motorisen kontrollin kuntoutusmallin kehittäjien kirjoittama kirja (suomennettuna)
- Niskakipujen aiheuttamat muutokset niskan lihastoiminnassa (suomennettuja otteita em. nimisestä kappaleesta kirjasta Whiplash, Headache and Neck Pain, 2008, G. Jull)
- Fysioterapialopputyö nikamasiirtymän kuntoutuksesta (spondyloosi ja spondylolisteesi) (suomenkielinen)

- Selän kuntoutus -opas - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )
- Krooninen alaselkäkipu ja kuntoutus - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )
- Nikamasiirtymän kuntoutus - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )
- Luudutetun lannerangan kuntoutus - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )

- Kuntoudu jännityspäänsärystä -opas - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )
- Niska-hartia-vaivat ja kuntoutus - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )
- Flexi-bar ja olkapään kuntoutus - Fysioterapialopputyö ( <- suora linkki )
Viimeksi muokannut DirtyDeeds päivämäärä 26 Tammi 2010, 18:17, muokattu yhteensä 8 kertaa
Kovia kipuja alkaen 8/1999, niskaan tehty 1999 anteriorinen dekompressioleikkaus, väli C7-Th1 luudutettu yhteen, selässä madaltumia, instabiliteettia, protruusioita, kipuja
Blogi: http://dd-speaks-his-mind.blogspot.com/
DirtyDeeds
Foorumin ylläpitäjä
Foorumin ylläpitäjä
 
Viestit: 1611
Liittynyt: 27 Loka 2008, 23:22
Paikkakunta: Oopu

Selän kuntoutus Australian malli poikkeuksellisen tehokas!

ViestiKirjoittaja DirtyDeeds » 12 Touko 2009, 13:32

Selän kuntoutus Australian malli poikkeuksellisen tehokas!

(Tästä kirja-referaatista voi keskustella ja sitä voi kommentoida tässä ketjussa.)



Moi! En sitten saanut aamuyöstä unta, joten ajattelin taas kirjoitella levottomia...

Tällä kertaa paasaan uudesta löydöstäni, nimittäin Australialaisten fysioterapeuttien vuosituhannen vaihteessa kehittämästä kuntoutusmenetelmästä, joka tieteellisten tutkimusten perusteella lyö laudalta kaikki muut tutkitut kuntoutusmenetelmät. Usein toistettu faktahan on, että akuutti selkäkipu paranee 90 %:ssa tapauksia 8 viikon aikana. Surkuhupaisaa tässä on se, että paranemisprosentti on tutkitusti sama riippumatta siitä saako ihminen vaikkapa perinteistä fysioterapiaa vaivaansa tai ei yhtään minkäänlaista hoitoa. Toisin sanoen sen kuntoutuksen vaikuttavuus on tasan nolla. Niinpä ei olekaan ihme, että meillä on kroonisia selkäpotilaita enemmän kuin riittämiin.

Uuden OMT-fyssarini käyttämä metodi näyttää noudattelevan aika lailla tätä Australian mallia, ja aion jatkossakin katsoa, että kuntoutus on sen suuntaista. Aiheesta lukemani kirjan perusteella olen nimittäin hyvin vakuuttunut tästä metodista. Lukemani kirja oli aivan erinomainen, ja aukaisi minulle vihdoin viimein kunnolla ymmärryksen siihen, mihin paljon vouhotettujen syvien lihaksien kuntoutus perustuu. Se on myöskin tarjonnut erityisen hyvät perustelut ja syyt siihen, miksi toistaiseksi allekirjoittaneenkaan kuntoutus ei ole edennyt vuosien varrella yhtään mihinkään. Aika sitten näyttää tehoaako kuntoutus, mutta alan olla toiveikas!

Mainostamani kirja on siis kanadalaisen fysioterapeutin Rick Jemmettin kirjoittama opus. Kirjassa kuvattu Australian malli perustuu viimeisimpään tieteelliseen tutkimustietoon ja siltä pohjalta kehitettyyn ratkaisuun, ei siis näppituntumaan ja kauniisiin ajatuksiin niinkuin monet muut. Samoin kirjassa perustellaan asiat tieteelliseen tutkimukseen perustuen, kuitenkin selkokielellä. Tästä kirjasta on siis kysymys:

Spinal Stabilization: The New Science of Back Pain, 2nd Edition
Kuva

Tässä puheenvuorossani perustan kaiken tämän kirjan oppeihin. En ole faktoja itse tarkistanut, mutta luotan tässä tapauksessa kirjoittajaan.

AUSTRALIAN MALLIN TOIMIVUUS TUTKITUSTI
Mallin nimi on alkukielellä Australian Spinal Stabilization Method. Tutkimusten mukaan sen mukaisesti kuntoutetuilla selkäpotilailla oli 12 kertaa pienempi todennäköisyys kokea uusi selkäkipuepisodi hoitoa seuranneen ensimmäisen vuoden aikana kuin muilla potilailla. Lisäksi kolmen vuoden seurantajaksolla tällä mallilla kuntoutetuista potilaista ainoat uusista selkäkipuepisodeista raportoineista tapauksista kaikki johtuivat uudesta selkävammasta. Kirjoittajan mukaan näin huimia tieteellisesti vahvistettuja tuloksia ei ole voinut raportoida mikään muu kuntoutusmetodi.

Ennen kuin päästään itse asiaan, pitää määritellä muutamia käsitteitä. Kirjassa selkärangan pehmytkudokset on toiminnallisuutensa perusteella jaettu kolmeen luokkaan.

SYVÄN KERROKSEN KUDOKSET → asentotunto
Tähän syvään kerrokseen lasketaan kuuluvaksi välilevyt, ligamentit eli nivelsiteet ja syvimmät hyvin pienet lihakset, jotka kiinnittyvät kahteen-kolmeen vierekkäiseen nikamaan. Näiden kudosten tärkein tehtävä on tuottaa keskushermostolle tietoa nikamien eli selkärangan nivelten kulloisestakin asennosta ja liikkeestä. Tätä asento- ja liiketuntoa kutsutaan myös proprioseptiikaksi.

KESKIMMÄISEN KERROKSEN KUDOKSET → selkärangan nivelten stabilointi
Syvän kerroksen keskushermostolle välittämän asento- ja liiketietojen perusteella keskushermosto säätelee keskimmäisen kerroksen kudoksia syviä stabiloivia lihaksia siten, että rangan nivelet stabiloidaan eli tuetaan näiden lihasten toimesta sekä paikallaan ollessa että kaikissa liikkeissä. Nämä syvät lihakset toimivat tavallaan kuin dynaamisesti mukautuvina nivelsiteinä rankaa tukiessaan. Osa näistä lihaksista ylittää vain yhden nikamavälin ja osa kaksikin nikamaväliä.

ULOMMAN KERROKSEN KUDOKSET → liikkeiden suorittaminen
Tämä kerros koostuu ns. pintalihaksista, jotka suorittavat kaikki voimaa tai yleensäkin liikettä vaativat toimet. Keskimmäisen kerroksen syvien lihasten päätehtävänä on näissä liikkeissä tukevoittaa ranka, vaikka ne saattavat myös hiukan auttaa joidenkin liikkeiden suorittamisessa.


AUSTRALIAN MALLIN LÄHTÖKOHDAT
Mallin kehittäneet fysioterapeutit lähtivät liikkeelle kaikkein viimeisimpien tutkimustietojen pohjalta. Tarkoituksena oli löytää ratkaisu seuraaville toisiinsa liittyville ja kaikkein keskeisimmille tieteellisesti todetuille ongelmille eri selkävaivoissa:

- Tutkimusten mukaan sekä akuuteissa selkäkiputapauksissa että hitaasti etenevissä kulumaongelmissa selkärangan niveliin kehittyy ylimääräistä liikkuvuutta. Tämä ylimääräinen liikkuvuus on niin pientä, ettei sitä esim. normaaliröntgenillä voida havaita. Eräässä tapauksessa oli mitattu 0,5 mm ylimääräinen liike. Tämän ylimääräisen liikkuvuuden suurin ongelma on se, että syvimmän kerroksen asentosensorit alkavat lähettää keskushermostolle virheellistä ja ristiriitaista asentotietoa.

- Samanaikaisesti asentotunnon virheellisten signaalien perusteella hermosto ei pysty kunnolla aktivoimaan rankaa stabiloivia syviä lihaksia, joten syvät lihakset eivät enää optimaalisesti aktivoidu tukemaan rankaa aina tarvittaessa. Toinen syviä lihaksia ohjaavia hermoja passivoiva tekijä on kipu.

- Seurauksena edellisistä on, että keskushermosto yrittää tuottaa rangalle tarvittavan stabiliteetin pintalihaksia käyttämällä. Tästä on monesti seurauksena lihasspasmeja eli kramppeja.


RATKAISU PERIAATETASOLLA

ASENTOTUNNON UUDELLEENKOULUTTAMINEN - Lyhyesti kuvattuna tässä kuntoutusmallissa edellä mainitut ongelmat pyritään ratkaisemaan kouluttamalla hermosto uudelleen. Syvimmälle kerrokselle pitää kehittää taas parempi asento- ja liiketunto hermostoa uudelleenkouluttamalla, koska täsmällinen liike- ja asentotunto on ehdoton edellytys keskushermoston kyvylle ohjata rankaa stabiloivia syviä lihaksia. Tämän asentotunnon kehittämiseen käytetään erityisesti kaikenlaisia tasapainoa haastavia harjoituksia. Näissä voidaan hyödyntää vaikka jumppapalloja, tasapainolautoja, yhdellä jalalla tasapainoilua jne. Asentotunnon kehittyessä tässäkin harjoitteiden vaativuustasoa progressiivisesti nostetaan.

STABILOIVIEN LIHASTENHALLINNAN UUDELLEENOPETTELU Vaikka asentotunnon kehittäminen on ehdoton edellytys syvien lihasten optimaaliselle hallinnalle, tieteelliset tutkimukset osoittavat, että hermosto ei ala itse automaattisesti uudelleen tilanteen helpottaessa entiseen tapaan ohjaamaan näitä stabiloivia lihaksia. Niinpä hermostolle täytyy näidenkin lihasten hallinta uudelleen opettaa ja se aloitetaan opettelemalla ensin tahdonalaisesti hallitsemaan näitä lihaksia, jotka normaalisti toimivat automaattisesti. Ensin nämä tahdonalaiset lihakset pitää oppia aktivoimaan ja hallitsemaan paikallaan ollessa, jonka jälkeen edetään dynaamiseen hallintaan eli pidetään ne aktiivisena vaikka jonkin raajan liikkeen aikana. Tämä kuten edellinenkin vaihe vaatii ehdottomasti osaavan fysioterapiaohjauksen, jotta harjoitukset tehdään oikein ja samalla mahdolliset liikehäiriöt tulee korjattua.

Tärkeänä yksityiskohtana mainittakoon, että tutkimustiedon perusteella on tärkeää, että kuntoutuja hallitsee yhtäaikaisen sekä poikittaisen eli syvän vatsalihaksen että selän multifiduksien tahdonalaisen aktivoinnin. Tätä yhtäaikaista aktivaatiota käytetään sitten kuntoutusliikkeissä. (Omalta osaltani voinkin muuten todeta, että vasta viime syksynä ensimmäisen kerran fysioterapeutti ohjasi minua myös tähän syvien selkälihasten tahdonalaiseen aktivoimiseen. Sitä ennen on aina tyydytty syvän vatsalihaksen ja/tai lantionpohjan lihasten aktivoimiseen ja on sanottu, että ne automaattisesti aktivoivat selän syvät lihakset eli nämä kuuluisat multifidukset. Kaksi fysioterapeuttia jopa testasi multa, että syvät selkälihakset aktivoituvat, kun lantionpohjalihakset oli aktivoituna ja liikautin kättäni. Tässä kirjassa esitetyn tutkimuksen ja näkemyksen perusteella se ei riitä, vaan myös syvät selkälihakset tulee kyetä tahdonalaisesti aktivoimaan harjoituksissa. Ehkäpä tässä on yksi tärkeä syy allekirjoittaneenkin huonoon kuntoutusmenestykseen...)

Kuva
Ulomman kerroksen eli pintalihasten jumppaamisella ei selkäongelmista kuntoutumisen suhteen liene mainittavaa merkitystä. Lienee vain olennaista, että pintalihasten ja syvien lihasten yhteistoiminta paranee syvien lihasten harjoituksilla sellaiseksi, että mahdolliset liikehäiriöt on saatu eliminoitua ja lihasten aktivaatiomalli eli työnjako palautuu normaaliksi. Mielenkiintoisena kuriositeettina mainittakoon, että monesti selkäkivuissa potilaalla syvien lihasten vajaatoiminta ja siihen mahdollisesti liittyvä liikehäiriö - keskittyy vain yhden nikaman tasolle ja vain toiselle puolelle.

Jes, tämä oli tällainen keskiyön harjoitelma, toivottavasti saitte itse kukin jotain irti kirjoituksestani. Lisäksi lienee syytä todeta, että tällaisenkin kuntoutusohjelman yhteydessä tai ennen sitä on syytä tutkia myös mahdolliset rangan dysfunktiot. Oikean lainenkaan kuntoutusohjelma ei toimine optimaalisesti, jos ranka ei voi dysfunktioiden takia toimia normaalisti. Näitä tuki- ja liikuntaelimistön dysfunktioita eli nikamalukkoja ja virheasentoja voi hoidattaa vaikkapa kiropraktikolla, osteopaatilla, naprapaatilla, OMT-fysioterapeutilla ja kansanparantajilla. Erityisen hankala ja vaikea löytää tuntuu olevan mm. SI-nivelen virheasento, jonka varsin harvat osaajat osaavat korjata. Samoin jalkojen asento- yms. virheet on hyvä tutkia, koska ne voivat aiheuttaa vääriä liikemalleja ylöspäin ja olla vaikkapa selkäkipujen syynä.

Aiheesta voi lukea lisää vaikkapa näistä lähteistä:
SPINAL SEGMENTAL STABILIZATION:
Specific Exercises For Deep Stabilizing Muscles
Of The Back & Abdominal Wall


Lumbopelvic Core Muscle Training & Strengthening Practice

Integration of Inner & Outer Units
Paul Hodges: 3 Stages / 8 Steps
Cognitive stage. The cognitive stage consists of formal motor skill training. This is the time when the patient is improving the perception of the skill. He or she needs to understand the task and know what it feels like. The physical therapist needs to provide instructions, visual cues, mental imagery, optimal body positions or postures, and various facilitation/feedback techniques to help produce the ideal response. It is also necessary to provide or use various techniques including feedback to decrease over-activity of global muscles. Next, we work on improving precision of the skill.

Associative to automatic stages. The associative stage is where the patient has "got the idea," so he or she needs repeated practice of the skill for thousands of repetitions to develop a motor program and thereby progress to the automatic stage. The idea is to decrease the facilitation/feedback techniques as one progresses toward the automatic stage. We also start with a simple, non-functional task in unloaded positions and gradually progress to complex, functional, upright tasks while gradually adding load and speed. The following are the eight steps of progression he lists...

Steps of progression.
1. Independent activation of transversus abdominis and multifidus.
2. Independent co-activation of transversus abdominis and multifidus.
3. Improve precision.
4. Co-ordination of breathing.
5. Function: static tasks
6. Function: Light dynamic tasks.
7. Local and global co-activation.
8. Specific functional retraining.
Kovia kipuja alkaen 8/1999, niskaan tehty 1999 anteriorinen dekompressioleikkaus, väli C7-Th1 luudutettu yhteen, selässä madaltumia, instabiliteettia, protruusioita, kipuja
Blogi: http://dd-speaks-his-mind.blogspot.com/
DirtyDeeds
Foorumin ylläpitäjä
Foorumin ylläpitäjä
 
Viestit: 1611
Liittynyt: 27 Loka 2008, 23:22
Paikkakunta: Oopu

ViestiKirjoittaja DirtyDeeds » 31 Touko 2009, 21:04

Australian malli eli motorisen kontrollin kuntoutusmalli - osa 2




MOTORISEN KONTROLLIN KUNTOUTUSMALLIN KEHITTÄJIEN KIRJOITTAMA KIRJA

Olen tähän malliin perehtynyt viime aikoina tarkemmin tutkimalla mallin luoneiden tiedemiesten uudempaa päivitettyä versiota kirjastaan, jossa he kuvaavat mallinsa ja sen tieteellisiin tutkimuksiin perustuvat lähtökohdat. Tämä uudempi versio kirjasta on ilmestynyt 2004 ja sen voi halutessaan tilata vaikkapa Amazon.co.uk -kirjakaupasta. Samoin Amazonin sivuilla on mahdollista esikatsella kirjaa ja tutustua muun muassa sen sisällysluetteloon. Tässä linkki ja kirjan kansi:

Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain

Kuva

Ja kirjan suomenkielinen versio: Terapeuttinen harjoittelu ja keskivartalon hallinta - motorisen kontrollin näkökulma alaselkäkivun hoidossa ja ennaltaehkäisyssä

Kuva




SUOMALAISTEN FYSIOTERAPEUTTIOPISKELIJOIDEN LOPPUTYÖ AIHEESTA ("Toiminnallinen harjoittelu ja pitkittynyt alaselkäkipu")

Tarkoitukseni on jossain vaiheessa kirjoittaa vähän enemmän tästä mallista ja sen käytännön toteutuksesta ja periaatteista, jahka ensin ehdin itse kunnolla perehtyä kirjaan ja sulatella asiaa. Löysin kuitenkin mallia selvittelevän kahden fysioterapeutin lopputyön netistä. Heidän lopputyönsä on varsin tuore ja hyvin kirjoitettu, joten esittelen sitä lyhyesti tässä. Siitä kiinnostuneet voivat lukea lisää SUOMEN KIELELLÄ tästä aiheesta klikkaamalla alempana olevaa lopputyön nimeä, josta pääsee lukemaan lopputyön pdf-versiota.

Lopputyön nimi on Toiminnallinen harjoittelu ja pitkittynyt alaselkäkipu. Tämän syksyllä 2008 hyväksytyn opinnäytetyön ovat kirjoittaneet Anki Fagerlund ja Ella Heiskanen.





PUUTTEELLINEN RANGAN HALLINTA JA MIKROTRAUMAT/VAURIOT

Tässä ensimmäinen mielenkiintoinen lainaus:
Pitkittyneellä alaselkäkivulla tarkoitetaan selkäkipua, joka on kestänyt yli 12 viikkoa. ( Kymenlaakson sairaanhoitopiiri: 2007). Nykyaikainen lähestymistapa alaselkäkipuja kohtaa perustuu pitkälti näkemykseen, jonka mukaan alaselkä kipu on seurausta rangan rakenteisiin kohdistuvista toistuvista mikrotraumoista, mikä on seurausta heikentyneestä stabiliteetista. (Richardson Hodges - Hides 2005 : 13). Viime aikoina tutkimuksissa on stabiliteetin luomiseen osallistuvien vartalon syvien lihasten rinnalla korostunut myös lantion ja reisien lihasten voiman, kestävyyden ja stabiliteetin vahvistamisen merkitys alaselkäkivun yhteydessä sekä erityisesti puhuttaessa urheiluvammojen ehkäisemisestä.

Rangan rakenteisiin kohdistuu siis puutteellisen rangan hallinnan ja tuen takia toistuvia mikrotraumoja, jotka pidempään kumuloituessaan voivat johtaa jonkin kudoksen pettämiseen, kuten välilevyn pullistumaan (Low Back Disorders Evidence-Based Prevention and Rehabilitation (2nd edition), 2007, Stuart McGill). McGill toteaa kirjassaan myös, että mikäli levon ja kuormituksen suhde on riittävä, elimistö kykenee kuitenkin korjaamaan nämä mikrovauriot. Jos rasitus suhteessa lepoon on kuitenkin liiallista, seurauksena voi olla kudoksen pettäminen mikrotraumojen kumuloituessa ajan saatossa.




ALASELKÄKIPUJEN RISKITEKIJÄT

Puutteellisen tukilihashallinnan lisäksi alaselkäkipujen riskitekijöistä lopputyössä mainitaan seuraavaa:
Alaselkäkipujen riskitekijöiksi on useissa tutkimuksissa todettu olevan istumatyö, staattiset työasennot, etenkin jos vartalo on eteenpäin kumartunut 21°-45° kulmassa. Työasennot, joissa toistuvat vartalon eteen taivutukset ja kiertoliikkeet, työntäminen ja vetäminen, lisäävät myös riskiä alaselkäkipuihin. Yhteistä rankaa kuormittavien työasentojen kuvauksille on niiden epäspesifit määritelmät. Määritelmistä ei suoraan käy ilmi kuinka paljon rankaan kohdistuu niissä kuormitusta. (McGill 2002 : 33.)





KUDOSVAURIOT JA LIIKEHÄIRIÖT

Tässä on lisäksi kuvattu kudosvaurion syntymisen etiologiaa ja logiikkaa:
Alaselkä kipu voi alkaa vain yhden kudoksen vaurioitumisesta, mutta siitä seuraa koko kineettiseen ketjuun biomekaanisia muutoksia ja kudosten kuormitusten muutoksia sekä vaurion leviämistä yhä edelleen muihinkin kudoksiin. (McGill 2002 ). Asentoa ylläpitävien lihasten kestävyys on välttämätöntä rangan optimaalisen asennon ylläpitämiseksi ja hallitsemiseksi. Vartaloa stabiloivat lihakset joutuvat jatkuvasti tekemään pientä asentoa korjaavaa työtä ylläpitääkseen vartalon asennon muuttumattomana kehon stabiliteettia horjuttavia vaihtelevia voimia vastaan. Lihasten väsyessä siirtyy kehon painopiste rankaa tukeville passiivisille rakenteille, jotka tukevat rankaa sen liikeradan loppua kohti. Jatkuva kuormitus väärässä paikassa aiheuttaa mekaanista ärsytystä, joka johtaa kiputuntemuksiin. (Collby - Kisner 1996:533.)


Tämä edellä oleva lainaus kertoo myös syyn siihen, miksi liikehäiriöiden poistaminen on tärkeää samoin kuin rankaa tukevien lihasten optimaalisen toiminnan varmistaminen. Jos rankaa tukevien syvien tukilihasten toiminta on häiriintynyt ja ne eivät toimi niille tarkoitetulla tavalla, hermojärjestelmä automaattisesti kompensoi tätä lisäämällä pintalihasten aktiviteettia, jolloin pintalihakset toimivat yliaktiivisesti. Pintalihaksille tämä merkitsee pidemmän päälle liian kovaa rasitusta, ja ne kiristyvät ja saattavat lopulta krampata. Pintalihakset eivät myöskään pysty tuottamaan tarvittavan tarkkaa ja optimaalista tukea selkärangalle, eivätkä siten pysty korvaamaan syvien lihasten roolia ja passiivisten kudosten ylirasitus ja ärsytys näin ollen jatkuu. (Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (2nd edition), 2004, Richardson - Hodges - Hides)




STABILITEETTI JA ALASELKÄKIPU

Lopputyön tekijät kirjoittavat myös tähän aikasemmin esittelemääni "Australian malliin" perustuen vähän eri suunnalta tämän motorisen kontrollin merkityksestä, samoin kuin stabiliteetin ja alaselkäkivun suhteesta. Kirjoittavat viittaavat tässä kohdassa Carolyn Richardsonin kirjoituksiin. Richardson on nimenomaan yksi tämän mallin kehittäjistä ja nämä samat periaatteet on kuvattu myös tämän viestin alussa mainitsemassani Richardsonin, Hodgesin ja Hidesin kirjassa.

STABILITEETIN MERKITYS ALASELKÄKIPUUN

Stabiliteettilla tarkoitetaan hallittaviin rakenteisiin vaikuttavien voimien hallintaa, ja sitä tapahtuu kolmessa tasossa. Ensimmäisellä tasolla tarkoitetaan koko vartalon asennon hallintaa. Seuraava taso on lumbo-pelvisen asennon määrityksen hallinta, mikä tarkoittaa rangan ja lantion asennon hallintaa suhteessa toisiinsa. Kolmas taso on nikamien välisen asennon hallinta eli segmentaalinen kontrolli. (Richardson ym. 2005:15.) Lumbo-pelvisellä stabiliteetilla tarkoitetaan keskivartalon ja lantion alueen asennon hallintaa. Lumbo-pelvinen stabiliteetti ei ole vain staattinen asennon ylläpito prosessi, vaan lantion asennon suhde rintakehään tulee pystyä ylläpitämään myös dynaamisessa liikkeessä jo senkin takia, että rangan optimaalisen terveyden kannalta riittävä liike on välttämätöntä. (Richardson ym. 2005:14).

Lumbo-pelvisen stabiliteetin muodostamiseen osallistuu keskushermosto (CNS), rangan ja lantion passiiviset rakenteet eli luu- ja nivelrakenteet sekä rangan ligamentit sekä aktiivisena rakenteena lihakset. (Richardson ym. 2005 : 15 -16). Lantion ja rangan passiiviset rakenteet myötävaikuttavat kaikkien mainittujen
stabiliteetin elementtien hallintaan. Passiiviset rakenteet antavat kuitenkin eniten tukea liikeradan loppua kohti, mutta eivät anna riittävästi tukea neutraaliasennossa, jossa selkäranka on vähiten jäykkä. (Richardson ym. 2005:15.)

Stabiliteetista huolehtii kolmiosainen järjestelmä, joka muodostuu aktiivisesta - ja passiivisesta tukijärjestelmästä sekä niiden hallinnasta huolehtivasta järjestelmästä. Kaikki stabilaatiojärjestelmän komponentit ovat toisistaan riippuvaisia. Yhden osaalueen heikkouksia pystytään kompensoimaan muilla järjestelmän osa-alueilla. Oleellista on ymmärtää, ettei yksikään yksittäinen lihas pysty antamaan suurinta panosta stabiliteetin kaikille elementeille, vaan kyse on kokonaisuuden hallitsemisesta.(Richardson ym. 2005 :15.)

Lihasjärjestelmä on ainoastaan yhtä hyvä kuin järjestelmä joka sitä ohjaa. Tämän takia pelkkä hyvä lihasvoima ei riitä luomaan stabiliteettia vaan hermoston tulee aistia stabiliteetin vaatimukset ja aktivoida lihakset oikea-aikaisesti, oikealla määrällä ja segvenssillä sekä lopetettava lihastoiminta tarkoituksenmukaisesti. Nivelen biomekaniikan ja ryhdin kannalta tämä tarkoittaa sitä, että nivelten ja lihasten optimaalinen kuormitusalue on niiden keskiliikeradalla ja keskiasennossa. Jatkuva työskentely ääriasennoissa aiheuttaa mekaanista painetta kudoksiin, mistä pitkään jatkuessaan voi aiheutua kiputuntemuksia.





GLOBAALIEN JA LOKAALIEN LIHASTEN MERKITYS SELÄN HALLINNASSA

Globaalien ja lokaalien lihasten merkitys selän hallinnassa

Aktiivinen järjestelmä eli lihakset ovat osa stabiliteetin kolmiosaista järjestelmää. Se voidaan jakaa globaaleihin ja lokaaleihin lihaksiin riippuen niiden roolista rangan stabilisoimisessa. Syvät stabiloivat lihakset eli lokaalit lihakset ovat keskivartalon syviä lihaksia ja niiden lisäksi, joidenkin lannerangan nikamiin kiinnittyvien lihasten syvät osat. Lokaaleiden lihasten tehtävänä on kontrolloida rangan jäykkyyttä, rangan nikamasegmenttien suhdetta toisiinsa sekä lannerangan segmenttien suhdetta toisiinsa. (Richardson ym. 2005). Lokaaleiden lihasten tehtävä on myös aktivoitua ennen liikkeen alkamista ja aktiviteetin on oltava jatkuvaa ja liikkeen suunnasta riippumatonta. (Niemi 2005: 12).

Globaaleja lihaksia on puolestaan suuret pinnalliset vartalon lihakset, jotka ylittävät usean nikamasegmentin kuitenkaan kiinnittymättä suoraan nikamiin. Globaalien lihasten toiminta on rangan hyvinvoinnille myös välttämätön, sillä rangan liikkeistä huolehtimisen lisäksi ne toimivat myös voimansiirtäjinä rintakehän ja lantion välillä. (Richardson ym. 1999 : 16.)

Tämä edellä oleva kuvaus on hyvä kuvaus Australian mallissa käytetystä lihasten jaosta uudella tavalla, ei anatomisiin ryhmiin vaan toiminnan ja motorisen kontrollin kannalta omiin ryhmiinsä. Tässä jaottelussa esimerkiksi saman lihaksen eri säikeet voivat kuulua eri ryhmiin, mikäli niiden toimintatarkoitus on erillinen.

Tässä lopputyössä esitelty jako perustuu kuitenkin vuonna 1999 julkaistuun ensimmäiseen versioon, eikä siten ole täysin ajan tasalla. 2004 ilmestyneessä kirjassaan mallin kehittäjät ovat vieneet tätäkin pidemmälle, ja globaalit lihakset on jaettu kahteen ryhmään, stabiloiviin globaaleihin lihaksiin (global weightbearing muscles) ja mobilisoiviin globaaleihin lihaksiin (global non-weightbearing muscles). Stabiloivat globaalit lihakset ovat lihaksia, jotka ylittävät vain yhden nivelen, ja osallistuvat nivelen stabilisointiin lokaalien lihasten apuna. Mobilisoivat eli liikettä synnyttävät globaalit lihakset sen sijaan ylittävät useamman kuin yhden nikaman. Tästä syystä mobilisoivat globaalit lihakset eivät myöskään sovellu nivelen stabiloinnin edellyttämään tarkkaan nivelen liikkeen kontrolliin. Lokaalit lihakset ja stabiloivat globaalit lihakset sen sijaan toimivat tiiviissä yhteistyössä niveltä tukiessaan. (Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain (2nd edition), 2004, Richardson - Hodges - Hides)
Kovia kipuja alkaen 8/1999, niskaan tehty 1999 anteriorinen dekompressioleikkaus, väli C7-Th1 luudutettu yhteen, selässä madaltumia, instabiliteettia, protruusioita, kipuja
Blogi: http://dd-speaks-his-mind.blogspot.com/
DirtyDeeds
Foorumin ylläpitäjä
Foorumin ylläpitäjä
 
Viestit: 1611
Liittynyt: 27 Loka 2008, 23:22
Paikkakunta: Oopu

ViestiKirjoittaja DirtyDeeds » 31 Touko 2009, 22:22

MOTORISEN KONTROLLIN KUNTOUTUSMALLIN KEHITTÄJIEN KIRJOITTAMA KIRJA (suomennettuna)

Olen tähän malliin perehtynyt viime aikoina tarkemmin tutkimalla mallin luoneiden tiedemiesten uudempaa päivitettyä versiota kirjastaan, jossa he kuvaavat mallinsa ja sen tieteellisiin tutkimuksiin perustuvat lähtökohdat. Löysin sitten viimein kirjasta suomenkielisenkin version:

Terapeuttinen harjoittelu ja keskivartalon hallinta - motorisen kontrollin näkökulma alaselkäkivun hoidossa ja ennaltaehkäisyssä

Kuva

Laitetaanpa tähän vielä näkyville suomalaisen OMT-fysioterapeutin kirjoittama kirjan esittely:
Esittely

Vahva uutuuskirja perustuu kirjoittajien monien vuosien tutkimusten tuloksiin. Näiden löydösten merkitys alaselkäkivun hoidossa ja ennaltaehkäisyssä on laajalti tunnustettu sekä tutkijoiden että mikä tärkeintä, selkäkivun hoidosta ja ehkäisystä kiinnostuneiden kliinikoiden parissa. Tässä uudessa painoksessa kirjoittajat ovat laajentaneet kirjan sisältöä uusimmilla tutkimustuloksilla.

Kirja esittää viimeisimmän tiedon lihasjärjestelmän osallisuudesta musculoskeletaalisen kivun ja toimintahäiriöiden ennaltaehkäisyyn ja hoitoon sekä esittelee ainutlaatuisen kliinisen lähestymistavan näihin tutkimuksiin perustuen. Kirja on tärkeä, sillä se ei ainoastaan esittele tutkimustuloksia, vaan antaa ohjeita siitä, kuinka tätä tietoa voidaan käyttää jokapäiväisessä työssä. Kirjan ensimmäinen painos otettiin loistavasti vastaan sekä tutkijoiden että kliinikoiden puolesta. Tämä uusi painos jatkaa samalla linjalla, olemalla korvaamaton referenssilähde kaikille, jotka toimivat musculoskeletal- kivun ja toimintahäiriöiden parissa.

Kirja soveltuu erinomaisesti kaikille kuntoutusalojen opiskelijoille ja ammattilaisille, ostopaateille ja toimintaterapeuteille, fysiatreille, ortopedeille ja kivun hallin parissa työskenteleville.

TERAPEUTTTINEN HARJOITTELU JA KESKIVARTALON HALLINTA kirja on nimensä mukaan keskittynyt alaselkäongelmien aktiiviseen hoitoon. Kirja tarjoaa uutta tietoa ja informaatiota alaselän lihastoiminnan harjoittamisesta, dynaamisesta stabiliteetista. Kirjassa yhdistyy perustutkimus ja kliininen käytäntö. Se soveltuu hyvin kaikille jotka joutuvat tekemisiin alaselkäongelmien kanssa; fysioterapeuteille, toimintaterapeuteille, hierojille, liikunnanohjaajille ja urheiluvalmentajille, sekä lääkäreille, jotka ohjaavat potilaitaan ao. aluetta hallitseville terapeuteille.

Kirja on tarpeellinen perusteos terveydenhuollon koulutusalueilla ja sen käyttö laajenee merkittävästi suomen kielelle käännettynä. Käännöksen takana ovat fysioterapian ammattilaiset Sini ja Petri Honkala, joilla on sekä kansallinen että kansainvälinen erikoistuminen tuki- ja liikuntaelinfysioterapiaan. SUOSITTELEN !!!

Markku Paatelma
Ft, OMT-kouluttaja, THM
Kovia kipuja alkaen 8/1999, niskaan tehty 1999 anteriorinen dekompressioleikkaus, väli C7-Th1 luudutettu yhteen, selässä madaltumia, instabiliteettia, protruusioita, kipuja
Blogi: http://dd-speaks-his-mind.blogspot.com/
DirtyDeeds
Foorumin ylläpitäjä
Foorumin ylläpitäjä
 
Viestit: 1611
Liittynyt: 27 Loka 2008, 23:22
Paikkakunta: Oopu

ViestiKirjoittaja DirtyDeeds » 06 Kesä 2009, 19:47

(Lähde: Whiplash, Headache and Neck Pain, 2008, G. Jull,
valittuja paloja luvusta Niskakipujen aiheuttamat muutokset niskan lihastoiminnassa)


(DD: Tässä suomennoksessani olevat asiat koskevat ymmärtääkseni kaikkia niskakipuisia, oli sitten kyseessä whiplash-, kaularankaperäiset tai jännitysniska- tms. lähtöiset niskakivut.)


Niskakipujen aiheuttamat muutokset niskan lihastoiminnassa



Kuntoutusliikkeiden valitseminen ja tilanteen mukainen kohdentaminen

Niskan lihastoiminnassa tapahtuneet muutokset kroonisen niskakivun tapauksissa johtunevat kahden perussyyn erilaisista yhdistelmistä, eli muuttuneesta hermoston signaloinnista/viestinnästä lihaksille ja lihasten muuttuneista ominaisuuksista. Tästä syystä kroonisesta niskakivuista kärsivien kuntoutuksessa pitäisi ottaa huomioon aina kyseisessä potilaassa löydetyt sekä ääreishermoston/lihaksiston että keskushermoston toiminnan muutokset. Tätä näkökulmaa tukee myös joukko kliinisiä tutkimuksia, joissa tutkittiin erilaisten terapeuttisten kuntoutusohjelmien tehokkuutta niskalihasten normaalin toiminnan palauttamisessa.

Esimerkkinä todettakoon, että alhaisen kuormituksen harjoitusohjelma kraniokervikaalialueen koukistajille eli syville pään nyökkääjälihaksille (longus colli ja longus capitis -lihaksille) osoittautui tehokkaaksi. Ohjelman seurauksena syvät pään nyökkääjälihakset aktivoituivat nopeammin vartalon asentoa muutettaessa ja niiden kyky ylläpitää kaularangan normaalia ryhtiä pitkään jatkuneen istumisen aikana parani. Vastaavia hyötyjä ei tutkimuksessa saatu aikaan harjoittamalla niskalihaksia 6 viikon ajan käyttämällä kovemman kuormituksen voima- ja kestävyysharjoittelua.

Kuva
(KUVA. Longus colli-, longus capitis- ja sternocleidomastoid-lihakset)

Tästä huolimatta on muistettava, että kovemmankin kuormituksen harjoitteluohjelmaa tarvitaan niskan kuntoutuksessa, jotta saadaan vahvistettua niskan sternocleidomastoid- ja scalenus-lihaksia ja estettyä niiden ennenaikainen väsyminen. Kovemman kuormituksen harjoitteluakin siis tarvitaan niskalihaksien vahvistamiseksi, mitä ei välttämättä saada aikaan alhaisen kuormituksen ohjelmilla. Tämä havainto on myös linjassa alaselkätutkimuksen sen havainnon kanssa, että pelkästään alhaisen kuormituksen aktivaatioon perustuva ohjelma selän multifidus-lihaksille ei ole riittävä multifidus-surkastuman korjaamiseksi kroonisen alaselkäkivun tapauksissa.

Kuva
(KUVA. Niskan scalene-lihakset)

Terapeuttisen kuntoutusohjelman räätälöinnin tarvetta korostavat myös tutkimukset, joissa on havaittu osittaisia muutoksia lihasryhmän sisällä tai alueiden sisällä kivun seurauksena. Esimerkiksi tutkimuksessa toteutettu polvinivelen nesteytys aiheutti ensisijaisesti aktivaation estymisen vastus medialis-lihaksessa, joka on osa etureiden ojentaja eli quadriceps-lihasryhmää. Tutkimuksissa kaularangassa rasvakertymät rectus capitis posterior minor- ja major-lihaksissa samoin kuin multifidus-lihaksissa olivat selkeimmin havaittavissa juuri tietyillä niveltasoilla.

Neuromuskulaaristen muutosten osalta puolieroja on myös osoitettu olevan potilailla, joilla kipu on toispuolista. Esimerkiksi kaularankaperäisessä päänsäryssä semispinalis cervicis -lihaksessa tapahtuu surkastumista samalla puolella kuin päänsärky esiintyy, ja yksipuolisesta niskakivuista kärsivillä sternocleidomastoid-lihaksen kestävyys on laskenut juuri kivuliaalla puolella niskaa. Eräs kokeellinen tutkimus havaitsi myös, että jopa saman lihaksen sisällä voi toiminta muuttua alueellisesti erilaiseksi kokeellisesti aiheutetun kivun seurauksena. Nämä tutkimukset osoittavat, että kuntoutusliikkeet pitäisi valita tarkan ja huolellisen neuromuskulaaristen muutosten tutkimisen perusteella ja niiden pitäisi olla täsmällisesti kohdennettu juuri kyseisestä potilaasta löydettyihin normaalista toiminnasta ja tilasta poikkeaviin eroihin.



Aikainen kuntoutus

Niskan lihasten motorisen kontrollin muutosten on tutkimuksissa havaittu tapahtuvan nopeasti niskakivun alkamisen jälkeen. Kokeelliset kipututkimukset ovat myös osoittaneet, että kipu aiheuttaa välittömän ja monimutkaisen lihastoiminnan uudelleen organisoitumisen. Mikäli näitä lihasten motorisen kontrollin muutoksia ei onnistuta aikaisessa vaiheessa kuntouttamaan, siitä voi pidemmällä tähtäimellä olla seurauksena tiettyjen lihasten tai lihasten osien surkastumista. Tätä onkin havaittu kroonisesta niskakivuista kärsivillä ihmisillä. Nämä tutkimustulokset korostavatkin sen tärkeyttä, että tähän muuttuneeseen neuromotoriseen kontrolliin päästään ajoissa puuttumaan oikealla ja täsmällisellä kuntoutuksella.



Kivuton kuntoutus

Mikäli kuntoutusliikkeet aiheuttavat kipua, niistä ei todennäköisesti ole hyötyä kaularangan normaalin motorisen kontrollin palauttamisessa. Tämä johtuu siitä, että kipu aiheuttaa automaattisesti muutoksia lihastoiminnassa. Tästä johtuen harjoitteiden tyyppi, kuormittavuus ja toistot pitäisi räätälöidä potilaskohtaisesti niin, että em. kriteeri täyttyy. Myös muilla kipua helpottavilla hoitomuodoilla on näin ollen tärkeä osansa motorisen kontrollin häiriöiden kuntouttamisessa.



Loppupäätelmät

Kipu aiheuttaa välittömän muutoksen kaularangan lihastoiminnassa. Tästä syystä niskakivusta kärsivillä ihmisillä on todettu monimutkaisia neuromuskulaarisia muutoksia niskan toiminnassa. Näitä muutoksia ovat muutokset kaularangan motorisessa kontrollissa samoin kuin muutokset lihaksistossa, kuten tiettyjen lihassäikeiden surkastuminen ja muutokset lihaksien hiusverisuoniston aineenvaihdunnassa. Jatkuvasti lisääntyvä tietämyksemme niskakipujen aiheuttamista muutoksista kaularangan toiminnassa on ohjannut kuntoutusta siihen suuntaan, että moniammatillisessa kuntoutuksessa mukana käytettävä terapeuttinen harjoittelu on entistä tarkemmin potilaskohtaisesti räätälöityä. Lisäksi kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että kuntoutuksen räätälöinnin pitäisi perustua potilaskohtaisesti tehtyihin tarkkoihin tutkimuksiin, joissa nämä edellä mainitut neuromuskulaariset muutokset on tarkasti havainnoitu. Kuntoutusharjoitteiden pitäisi tämän lisäksi olla tarkasti suunniteltu ja tarkennettu korjaamaan juuri nämä potilaan neuromuskulaarisessa järjestelmässä löydetyt viat ja puutteet.

(Lähde: Whiplash, Headache and Neck Pain, 2008, G. Jull,
valittuja paloja luvusta Niskakipujen aiheuttamat muutokset niskan lihastoiminnassa)
Kovia kipuja alkaen 8/1999, niskaan tehty 1999 anteriorinen dekompressioleikkaus, väli C7-Th1 luudutettu yhteen, selässä madaltumia, instabiliteettia, protruusioita, kipuja
Blogi: http://dd-speaks-his-mind.blogspot.com/
DirtyDeeds
Foorumin ylläpitäjä
Foorumin ylläpitäjä
 
Viestit: 1611
Liittynyt: 27 Loka 2008, 23:22
Paikkakunta: Oopu

ViestiKirjoittaja DirtyDeeds » 06 Kesä 2009, 21:17

Fysioterapialopputyö nikamasiirtymän kuntoutuksesta (spondyloosi ja spondylolisteesi)

(Tästä aiheesta voi keskustella ja sitä voi kommentoida tässä ketjussa.)



Löysin mielenkiintoisen fysioterapeuttien lopputyön aiheesta spondyloosi ja spondylolisteesi ja niiden kuntoutus. Työ on tuore, se on hyväksytty keväällä 2009 ja sisältää hyvin mielenkiintoista tavaraa. Työssä on myös käsitelty mielenkiintoisesti yleisiä selän toimintaan ja kuntoutukseen liittyviä perusteita, erityisesti lannerangan osalta. Tästä viimeksimainitusta esimerkkinä sisällysluettelosta pieni ote:

3 LANNERANGAN ANATOMIAA JA BIOMEKANIIKKAA
- 3.1 Lannerangan toiminnallinen anatomia
- 3.2 Lannerangan neutraaliasentoon vaikuttavat tekijät
- 3.3 Lumbo- pelvinen stabiliteetti
- 3.4 Lannerangan kuormittuminen

4 ELIMISTÖN FYYSISEN KUORMITTAMISEN EDELLYTYKSIÄ
- 4.1 Lihasten toiminta
- 4.2 Energiantuottojärjestelmät


Tämän mielenkiintoisen lopputyön tekijöinä ovat fysioterapiaopiskelijat Lilli Kronlund ja Emmi Riipinen. Lopputyön voi lukea täältä: Tuloksellisia fysioterapiamenetelmiä spondylolyysin ja listeesin konservatiivisessa hoidossa - Systemaattinen kirjallisuuskatsaus


Tässä vielä lainaus, jossa kerrotaan mistä spondyloosissa ja spondylolisteesissa on kyse:
Spondylolyysin ja spondylolisteesin käsitteiden määrittelyä

Spondylolyysi ja spondylolisteesi ovat yleinen selkäkivun aiheuttaja lukuisten selkäkipua aiheuttavien syiden joukossa. Termi spondylo tarkoittaa selkärankaa, termi lysis häiriötä, joka liittyy luiden yhdistymiseen ja listeesi liukumista. (Cailliet R 1984)

Nikamankaaren höltymä eli spondylolyysi tarkoittaa luupuutosta tai valeniveltä nikaman pars interartikulariksessa, mikä on nikamakaaren osa ylempien ja alempien nivelhaarakkeiden välissä. Höltymä voi esiintyä nikamansiirtymän yhteydessä tai ilman sitä, ja se voi olla toispuolinen tai kohdistua useaan nikamaan. (Österman K. 1996)

Suomalaisista aikuisista noin kuudella prosentilla (6%) on todettu nikamansiirtymä eli spondylolisteesi (Schlendzka 1992). Nikamansiirtymä syntyy useimmiten joko nikamankaaren höltymän eli spondylolyysin tai välilevyrappeuman seurauksena. Spondylolyyttisen siirtymän (kuvio 2) alueella selkäydinkanava säilyy yleensä väljänä, mutta siirtymävälin juurikanavat saattavat ahtautua. Degeneratiivinen siirtymä sen sijaan saattaa aiheuttaa myös selkäydinkanavan ahtautumisen, jolloin esiintyy usein spinaalistenoottisia oireita.

Spondylolyyttinen nikamansiirtymä on tavallisinta presakraalivälissä, ja degeneratiivista nikamansiirtymää esiintyy useimmiten L4/5-välissä. (Terveysportti 2008.) Spondylolyysi on yleisesti ottaen hyvänlaatuinen tila eivätkä monet edes ole tietoisia selässään olevista muutoksista. Useilla potilailla spondylolisteesi aiheuttaa oireita tilapäisesti jossakin elämän vaiheessa, jolloin konservatiivinen tai operatiivinen hoito saattaa olla tarpeellista. (Österman K. 1996)

Spondylolyysin ja spondylolisteesin hoidossa täytyy kasvuikäiset erottaa täysin omaksi ryhmäkseen, sillä kasvuiässä ongelmana on selkäkivun lisäksi siirtymän lisääntyminen. Tämä on pakko hoitaa leikkauksella, joskus jopa täysin oireettomalla potilaalla. Aikuisten spondylolyysi- ja spondylolisteesitapauksissa nuoremmalla väestöllä selän instabiilius ja vanhemmalla väestöllä rappeutumislöydökset aiheuttavat usein hoitoindikaation. Useimmiten oireyhtymä on vähäoireinen ja tarvitsee vain harvoin leikkaushoitoa. (Österman K. 1996: 173.)
Kovia kipuja alkaen 8/1999, niskaan tehty 1999 anteriorinen dekompressioleikkaus, väli C7-Th1 luudutettu yhteen, selässä madaltumia, instabiliteettia, protruusioita, kipuja
Blogi: http://dd-speaks-his-mind.blogspot.com/
DirtyDeeds
Foorumin ylläpitäjä
Foorumin ylläpitäjä
 
Viestit: 1611
Liittynyt: 27 Loka 2008, 23:22
Paikkakunta: Oopu


Paluu Artikkelit, kirjallisuus, linkit

Paikallaolijat

Käyttäjiä lukemassa tätä aluetta: Ei rekisteröityneitä käyttäjiä ja 1 vierailijaa